细胞毒类抗肿瘤药即传统化疗药物，主要通过影响肿瘤细胞的核酸和蛋白质结构与功能，直接抑制肿瘤细胞增殖和（或）诱导肿瘤细胞凋亡。
分子靶向治疗是指在肿瘤分子生物学的基础上，将与恶性肿瘤相关的特异性分子作为靶点，使用单克隆抗体、小分子化合物等特异性的干预调节肿瘤细胞生物学行为的信号通路，从而抑制肿瘤的发展。
大部分这些药物有明显的不良反应，虽然眼部的副作用相对少见，但也可能较严重、致残和不可逆。虽然一些眼部副作用可以在继续化疗的同时对症处理，但另外一些副作用可能危及视力，需要专业医生判断是否需要停药或做其他处理。
我们在这里着重介绍几个我院现有的抗肿瘤药物和代表性的分子靶向治疗药物的眼部副作用。
1甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，影响核酸生物合成，也可干扰蛋白质的合成。大剂量甲氨蝶呤治疗患者(用于治疗中枢神经系统淋巴瘤和骨肉瘤)偶尔在用药后2-7日出现眼表刺激症状。症状通常很轻微，不会危及视力。
部分长期接受小剂量甲氨蝶呤治疗的患者，有可能会出现视野暗点、视神经水肿和视神经萎缩的情况。视神经病变与叶酸缺乏有关，无论是营养性缺乏还是遗传性缺乏，在应用甲氨蝶呤的同时补充叶酸，可以最大限度减少不良反应，因此可能预防视神经病变。此外，当发现视神经病变时，停用甲氨蝶呤并及时适当补充叶酸可能逆转神经损伤。
2氟尿嘧啶（fluorouracil,5-FU）氟尿嘧啶比较频繁出现眼部副作用，具有较高的烧灼感、流泪和眼部刺激发生率，这可能与其对角膜、结膜和眼睑(均为形成健康泪膜的关键结构)的毒性所致的干眼症有关。如果使用润滑剂(人工泪液)进行保守治疗无法缓解症状，或者有泪道系统阻塞的表现，建议转诊至眼科或换用其他药物。
3卡铂（carboplatin，CBP）卡铂偶尔会导致视神经水肿伴出血和黄斑水肿。即使停止治疗，视力丧失和视神经萎缩也不可逆。如果出现任何视力下降的迹象，应考虑停药，并转诊至相应专科。
4长春新碱（vinvristine,VCR）基于长春新碱的化疗方案偶尔引起颅神经麻痹，导致眼外肌运动受限和复视，若面神经受累还可出现眼睑闭合不良。中毒性视神经病变偶尔导致视力下降。据报道，停止治疗后视力改善。所以推荐停止治疗，因为颅神经或视神经损伤有可能逆转。但是，停止或继续治疗的利弊必须根据不同患者具体分析。
5依托泊苷（etoposide）依托泊苷是一种细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于DNA拓扑异构酶II，阻碍DNA修复。尽管其神经毒性不常见，即使在大剂量下也很少发生，但已有周围神经病变(2%)、轻度定向障碍、癫痫发作、一过性皮质盲、视神经炎的报道。
6表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂靶向作用于EGFR的药物（包括单克隆抗体西妥昔单抗和帕尼单抗，以及小分子EGFR抑制剂厄洛替尼和吉非替尼）最容易出现某些眼部副作用。所有EGFR抑制剂均报道过导致角膜最外层上皮层愈合不良，从而导致干眼症和持续性角膜上皮缺损和糜烂。这可能导致严重的视物模糊，并可能增加患细菌性角膜炎的风险。可以尝试频繁滴用人工泪液、戴绑带式接触镜和戴眼罩等标准治疗，但结局大多不理想。停止化疗后上皮缺损可逆。由于可能导致严重的视力下降，我们推荐在使用抗EGFR药物时出现眼部症状(视物模糊、干眼症、灼痛或刺痛)的任意患者均由眼科医生定期随访。
总结：最容易出现不同眼部副作用的药物总结如下表——
眼部副作用
靶向药物
传统化疗药物
角膜和眼前节毒性
表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂(西妥昔单抗、帕尼单抗和厄洛替尼)、人表皮生长因子受体2(HER2)抑制剂曲妥珠单抗、BRAF抑制剂威罗非尼、免疫检测点抑制剂易普利单抗，靶向BCR-ABL激酶和KIT的小分子酪氨酸激酶抑制剂(尼罗替尼和伊马替尼)、他莫昔芬。
烷化剂白消安，氟嘧啶类，蒽环类药物和蒽醌类药物
葡萄膜炎
易普利单抗、BRAF抑制剂(威罗非尼和达拉非尼)和EGFR抑制剂厄洛替尼。
阿糖胞苷、干扰素
眼周毒性
易普利单抗、EGFR抑制剂(西妥昔单抗和厄洛替尼)、BRAF抑制剂威罗非尼，以及伊马替尼。
多西他赛、抗代谢药(氟尿嘧啶和培美曲塞)和蛋白酶体抑制剂硼替佐米
视网膜毒性
易普利单抗、曲妥珠单抗、威罗非尼、丝裂原活化蛋白激酶(MEK)抑制剂(曲美替尼、考比替尼)、厄洛替尼、类固醇拮抗剂(他莫昔芬和托瑞米芬)和伊马替尼。
铂类似物(顺铂、卡铂和奥沙利铂)、抗代谢药(阿糖胞苷和氟达拉滨)，紫杉烷类，米托坦和维甲酸衍生物全反式维甲酸(维A酸)。
视神经毒性
间变性淋巴瘤激酶(ALK)抑制剂(尤其是克唑替尼)和伊马替尼。
紫杉烷(多西他赛和紫杉醇)、长春花生物碱长春新碱、维A酸、铂类似物、卡莫司汀、甲氨蝶呤和米托蒽醌。
建议
当接受化疗的患者出现特定的眼部体征或症状时，需明确患者的主诉是由于恶性肿瘤本身、相关效应(如副肿瘤综合征)，还是由于抗癌治疗。当出现眼部毒性时，停止或继续抗癌治疗的决定必须因人而异，最好由患者、肿瘤科医生和眼科医生来共同做决定。
主要参考资料：
1.UpToDate:全身化疗的眼部副作用
2.UpToDate：非铂类癌症化疗药物的神经系统并发症概述
3.丁香园用药助手
4.杨宝峰，苏定冯.药理学[M].人民卫生出版社
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