陆菊明医院
编者按：糖尿病酮症（DK）及酮症酸中毒（DKA）是血酮代谢异常的常见病因，严重威胁患者健康及生命，亟需受到 酮体是脂肪酸在肝内正常分解代谢的中间产物β-羟丁酸、乙酰乙酸及丙酮的统称。因肝细胞缺乏相关的酶可导致脂肪酸在肝脏内发生不完全氧化，经β氧化生成乙酰辅酶A，并大量堆积，进而缩合成β-羟丁酸、乙酰乙酸及丙酮等中间产物。
酮体的生成受饱食、饥饿及肝细胞内肝糖原含量及代谢的影响。就代谢而言，在葡萄糖缺乏时酮体可替代葡萄糖为机体供能，但肝细胞缺乏相关的酶不能利用酮体，故酮体生成后会快速通过肝线粒体膜和细胞膜进入血液循环，被转运至心肌、骨骼肌、神经系统及肾脏等肝外组织外被氧化利用。正常情况下，血液中酮体含量极少，且以β-羟丁酸为主（70%）。当血酮体浓度超过肾酮阈时，可出现酮尿症。
生理及病理原因均可引起酮体水平增高，其中常见的病理原因为糖尿病控制不佳、胰岛素不足及升糖激素增多，最常见的疾病为DK及DKA。DK及DKA的发病常存在胰岛素依赖型糖尿病未得到及时诊治，导致体内胰岛素缺乏、胰岛素治疗中断、应激等诱因，主要表现为多饮、多食、多尿等原发症状加重，高血糖、酮症、酸中毒，可伴有恶心、呕吐、腹痛，严重者可见深大呼吸、呼气呈烂苹果味、脱水、体重减轻、肌肉萎缩甚至昏迷。
血酮检测——最直接准确的酮体检测方法
虽然血酮及尿酮均可反映体内酮体水平，但尿酮检测主要测定的是乙酰乙酸及丙酮，而血酮检测主要测定的是β-羟丁酸。鉴于DK及DKA时酮体增高主要以β-羟丁酸为主，故与易受留尿因素影响，且存在反映延迟等缺点的尿酮检测相比，血酮检测可更直接准确地反应体内酮体水平，并具有方便快捷、特异性及敏感性更高的优势，是诊断DKA的最关键方法。近年来研究发现，床旁β-羟丁酸监测可反应血酮的细微变化指导胰岛素治疗；β-羟丁酸下降速度还可作为评估临床疗效的标准；血酮值的下降是决定DKA缓解的关键因素（DKA的缓解依赖于酮症的消除）。因此，血酮监测成为DKA治疗监测的最佳途径，血酮监测应贯穿DK/DKA诊治及预防的全过程。
DK/DKA诊治流程与要点
如前所述，血酮值是诊断DK及DKA最关键指标，是评估DKA治疗效果指导治疗的标准，是决定DKA缓解的关键因素，对DKA诊治具有重要意义。
对存在DKA常见诱因及三大临床特征的已知糖尿病患者以及病史不明、症状不典型的患者，均应及时进行血尿糖及酮体检测，以便尽早确诊DK及DKA并进行干预。就诊疗流程而言，DK及DKA的诊治涉及评估病情、补液、胰岛素治疗、纠正水电解质失衡、纠正酸中毒、去除诱因、防止并发症等几大要点。目前来说，小剂量胰岛素治疗是纠正酮症酸中毒的关键，很多患者在采用胰岛素纠正酮症后，酸中毒可自行缓解。因此，补碱治疗不宜过于积极。有研究发现，对pH6.9~7.1的患者，给予碳酸氢盐治疗并不能显著改善DKA。因此，目前推荐一般情况下，患者pH≥6.9时无需补充碳酸氢盐，pH6.9时可进行补碱，且当pH7.0时无需继续补碱。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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