题目练习
第一题
引起I型呼吸衰竭的常见病因是
A.慢性支气管炎、阻塞性肺气肿
B.气管异物
C.肺源性心脏病
D.膈肌麻痹
E.肺部广泛炎症
第二题
机体对慢性II型呼吸衰竭所进行的代偿反应是
A.血钾增加
B.阴离子间隙增加
C.肾脏回吸收HCO3-增加
D.呼吸频率增加
E.潮气量增加
第三题
男，51岁。重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率次/分。律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：PH7.34.氧分压50毫米汞柱。二氧化碳分压30毫米汞柱。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比正常。
1.最可能的诊断是
A.肺梗死
B.急性左心衰竭
C.自发性气胸
D.肺不张
E.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
2.为缓解患者的呼吸困难，最好采用
A.高频通气
B.持续气道正压通气（CAPA）
C.呼气末正压通气（PEEP）
D.高浓度吸氧
E.双气道正压通气
答案
第一题E
第二题C
第三题E、C
呼吸衰竭
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和或非换气功能严重障碍，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一些列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
一、分类
I型呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常，见于肺换气障碍如严重广泛肺部感染、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。
II型呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2≧50mmHg，多由肺泡通气不足所致，见于慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障碍等。
二、病因
1.气道阻塞性病变
2.肺组织病变
3.肺血管疾病
4.心脏疾病
5.胸廓和胸膜疾病
6.神经肌肉疾病
三、发病机制
1.低氧血症和高碳酸血症的发生机制
（1）肺通气不足
引起缺氧和CO2潴留。
（2）弥散障碍
通常造成低氧血症。
（3）肺通气/血流比失调
肺通气/血流比正常值为0.8，无论增高还是降低都会导致缺氧；生理死腔增加、功能性分流/肺动-静脉样分流，当分流超过30%，吸氧并不能明显增加PaO2。
（4）氧耗量增加
2.低氧血症和高碳酸血症对机体的影响
（1）中枢神经系统
缺氧和CO2潴留引起神经精神障碍综合征称为肺性脑病，早期兴奋烦躁不安，晚期嗜睡昏迷抑制；可导致脑水肿。
（2）循环系统
缺氧、肺动脉高压和心肌受损可导致肺源性心脏病。
（3）呼吸系统
低PaO2作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，严重低氧时兴奋作用转为抑制；CO2是呼吸中枢兴奋剂，但长时间CO2潴留可对呼吸中枢产生麻痹作用。
（4）酸碱平衡和电解质
CO2潴留可导致呼吸性酸中毒，严重缺氧可引起代谢性酸中毒。
四、临床表现
主要有呼吸困难、发绀、心动过速等循环系统症状及肺性脑病等精神神经症状，严重的急性呼吸衰竭还可伴有消化和泌尿系统异常。
五、实验室检查
呼吸衰竭的实验室检查主要依靠动脉血气分析（pH、PaO2、PaCO2、HCO3-）以及肺功能检测和X线胸片等影像学检查。
六、治疗
1.保持呼吸道畅通
2.氧疗
I型呼衰患者可用较高浓度氧气迅速缓解低氧血症，而伴有高碳酸血症的患者则需低浓度给氧以免呼吸抑制。
3.增加通气量，改善CO2潴留
4.病因治疗
5.一般支持治疗
急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭。
一、病因
肺内因素包括重症肺炎、肺的物理化学损伤等；肺外因素包括严重休克、感染中毒、急性胰腺炎、严重创伤、烧伤等。
二、病理
ARDS的病理改变为弥漫性肺泡损伤，肺广泛性充血水肿和肺泡墙内透明膜形成。
三、病理生理
ARDS可导致肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加，肺间质合肺泡水肿，进而出现肺通气/血流比失调、肺内分流和弥散障碍，造成顽固性低氧血症。
五、临床表现
ARDS发生于原发病后3～5天内发生，最早出现的症状为呼吸困难，进行性加重的呼吸困难且不能用通常的吸氧疗法改善，体征可有双肺少量细湿啰音。
六、检查
X线胸片典型的表现是斑片状磨玻璃实变影；
动脉血气分析典型改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高，氧合指数（PaO2/FiO2）≦mmHg为诊断ARDS的必要条件。
七、诊断
1.明确诱因下1周内出现急性或进展性呼吸困难；
2.胸片或CT显示双肺浸润，不能完全用胸腔积液等解释；
3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；
4.低氧血症
轻度：mmHg＜（PaO2/FiO2）≦mmHg
中度：mmHg＜（PaO2/FiO2）≦mmHg
重度：（PaO2/FiO2）≦mmHg
八、治疗
1.治疗原发病，积极控制感染；
2.氧疗，一般高浓度给氧；
3.机械通气，主要为合适水平的呼吸末正压通气（PEEP）和小潮气量；
4.调节液体平衡，为减轻肺水肿应合理限制液体入量。
例题分析
第一题
I型呼吸衰竭仅有低氧血症，不伴高碳酸血症，PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常，多见于肺换气障碍，常见的病因包括严重广泛肺部感染、ARDS、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。
其余选项一般会造成肺通气障碍，严重时可引起低氧血症伴高碳酸血症，即II型呼衰。
第二题
慢性II型呼衰时机体发生呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒，肾脏通过增加碳酸氢根的回收、减少排出以维持体液pH的恒定。
第三题
患者「重症肺炎，病情加重伴呼吸急促，发绀，烦躁，心率稍快，双肺湿啰音，PaO2＜60mmHg，PaCO2正常，胸片见斑片状阴影，无心脏扩大征象」，患者重症肺炎、呼吸窘迫、低氧血症、影像学检查示肺部浸润，满足ARDS的诊断标准。
一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气，适当水平的呼气末正压通气（PEEP）可增加呼气末肺容量，减轻肺损伤和肺泡水肿，改善肺泡弥散功能和通气/血流比，减少肺内分流，是ARDS患者的首选治疗方式之一。
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