年1月11日由北京医卫健康公益基金会特主办，医学慕课平台协办，辉瑞中国赞助的“临床危重症感染思维提升MDT训练营”项目——“斯家诊探”南中国大区会议在郑州举办。
会议邀请了医院综合ICU主任，博士生导师孙同文教授和华中医院呼吸科教授、主任医师、博士生导师熊盛道教授担任大会主席，邀医院，药学部副主任，中华医学会临床药师学员培训中心主任，主任药师蔡静月教授，医院检验科临床微生物专业组组长，副主任技师，曹伟教授及医院放射科邝健谊教授担任特邀点评专家。主席孙同文教授
熊盛道教授
MDT点评专家：蔡静月教授
曹伟教授
邝健谊教授
病例分享：第一个病例：姚明丽医生
来自医院神经外科ICU的姚明丽医生分享了一例神经外科术后颅内感染的病例。5岁女童，脑干占位，行右侧CPA区及脑干肿瘤切除术，术后切口愈合不良，渗液明显，头皮下积液培养提示MDR鲍曼不动杆菌。头皮软组织感染诊断明确。是否有颅内感染？脑脊液检查不除外颅内感染。头皮下积液送检病原体高通量基因测序。培养出MDRAB及表皮葡萄球菌。脑脊液也培养出表皮葡萄球菌。经过一系列检验检查，考虑中枢神经系统表皮葡萄球菌感染。治疗使用美平加稳可信。用于中枢神经系统感染最常用的药是利奈唑胺，利奈唑胺有较好的中枢神经穿透性，无论脑膜是否有炎症均易透过:非炎症性脑膜BBB通过率70%；炎症性脑膜炎时可达1.2-2.3倍。于是将万古霉素换为斯沃，服用斯沃后，患儿血象降低，脑脊液指标正常，仍发热，考虑MDRAB感染，更换舒普深，患儿体温恢复正常。姚医生总结到：CNS感染诊断全面综合临床和实验室检查，并动态监测，较单一或单次指标更具诊断价值。涂片及培养阴性者,可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学鉴定。万古霉素TDM对CNS感染的重要性，尤其在特殊人群中的如重症，老人儿童、肾功能不全。对于不能使用万古霉素治疗或万古霉素治疗效果不佳的患者，利奈唑胺是治疗选择。MDT专家团点评：邝健谊教授：病例从影像学角度讲做了胸部CT，CT里面炎症的表现到底是病毒性的还是细菌性的，细菌性是不是特殊感染如结核、金葡菌？都有自己特征，应在病例体现。头颅平扫和增强都做了，颅内没有形成脓肿，感染没有导致脑膜增厚。在病例中应该加入特征性的临床资料和影像资料。曹伟教授：外科金葡菌比其他科分离比例要高，表葡是常见定植菌，是非致病菌，致病性很弱，必须有充足的条件，其他的感染学指标，才能评估表葡是否是致病菌，面对感染学指标要进行综合性分析。第二个病例：周俊医生
来自医院ICU，副主任医师周俊医生为我们分享了一例气性坏疽的病例。病例中患者因右下肢疼痛1周，气促、神志模糊入院。入院检查血象偏高，血糖45mmol/L，动脉血气提示代谢性酸中毒，低氧血症。诊断为脓毒症，右下肢皮肤软组织感染，右下肢骨折？糖尿病待分型，开始给予抗感染方案为：头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星。选择考虑的依据：广谱，对皮肤软组织感染有效。患者血糖降低，但却出现昏迷，出现动脉氧分压降低，尿量减少等。辅助检查提示患者右下肢软组织积气，肺X片提示感染。诊断为重症感染。治疗升级了抗生素为亚胺培南+利奈唑胺+甲硝唑。选择考虑的依据：病情危重，需尽快控制感染，此方案可将梭状芽胞杆菌、厌氧菌、大部分普通细菌广泛覆盖。行小腿切开减压+VSD引流术。脓、血培养提示肺炎克雷伯杆菌感染。行右小腿截肢术。残肢颜色好。但白细胞继续升高。复查胸片，提示多发坏死空腔。抗感染又加入舒普深、米卡芬净。后患者情况逐渐稳定。周医生提出了两个思考：气性坏疽诊断是否成立？肺炎克雷伯菌是否可以引发产气感染？版美国传染病学会《皮肤和软组织感染的诊断和管理指南》关于气性坏疽的定义为快速进展的梭状芽孢杆菌引起的感染。本例患者脓血涂片、血培养均为肺炎克雷伯菌，不符合该气性坏疽标准。定义非梭状芽孢杆菌气性坏疽很好的阐释了这些。周医生总结到：非梭状芽孢杆菌气性坏疽的诊断：1、疼痛；2、局部皮肤呈暗褐色、古铜色或彩色，患肢进行性肿胀，有或无皮下捻发感，进一步发展可能出现充满暗红色或紫色液体的囊泡，肢端皮温低；3、革兰染色价值较大；4、X线或CT见到肌肉组织大量气体。非梭状芽孢杆菌气性坏疽的治疗原则：1、早期和彻底的手术，如筋膜切开减压引流、切除感染坏死的肌肉组织等，必要时应考虑截肢；2、充分的抗菌药物治疗；3、氧疗、镇痛、营养、输血、维持内环境稳定等支持疗法对抢救成功至关重要。MDT专家团点评：邝健谊教授：胸片中肺部出现空腔，肺炎克雷伯肺部改变是多发脓肿改变，血行播散到肺里面是脓肿而不是真菌感染，合并真菌感染改变会更加重，结节会更小，影像学如果能做肺部CT增强会更好。曹伟教授：社区获得性皮肤软组织感染，糖尿病足，第一个考虑的是阳性菌，金葡菌，这个病例开始用的利奈唑胺，后来因为患者比较重，用的亚胺培南。孙同文教授：这个病人是一个社区获得性皮肤软组织的感染，一般来说耐药性比较少，经验性选药时应值得思考。熊盛道教授：这是临床治疗很成功的一个病例，周俊医生在临床研究方面做了很多功课，她发现一点问题，能够一直去深追，查阅了很多文献，来解释自己的问题，发现问题，找问题，找答案，这点值得学习。这个病例是肺克的病原还是真菌的病原无法解释，只能说是一个临床很成功的病例。蔡静月教授：肺炎克雷伯杆菌毒力强，最终可通过血液播散到全身，这个病例从抗生素的选择和治疗都比较完美，由于有低蛋白血症、使用的血管活性药物，抗生素的量、给药间隔要衡量调整，如果明确肺炎克雷伯杆菌感染是否应将甲硝唑减停。第三个病例：周志国医生
医院呼吸内科副主任，主任医师周志国医生给我们分享了一例肺诺卡菌病病例。患者因右下肢红肿热痛伴水泡10余天以右下肢皮肤软组织感染收住普通外科。目前口服“强的松”。入院降钙素原：8.3ng/ml，白蛋白：27.6g/L。提示脓毒血症、低蛋白血症。胸片提示肺部斑片影。入院诊断：1、右下肢皮肤软组织感染2、右下肢深静脉血栓治疗后3、肾病综合征、膜性肾病4、肺部感染5、脓毒血症。皮肤软组织感染考虑革兰氏阳性菌感染可能性大，治疗采用头孢西丁、甲强龙片，患者症状好转，转入肾病风湿科后又出现发热。影像学提示双肺多发空洞样改变，更换抗生素头孢甲肟，由于住院期间出现发热，且有肾综，考虑MDR耐药菌，使用美罗培南+利奈唑胺，针对皮肤软组织常见感染菌革兰阳性菌感染。微生物室报告阴沟肠杆菌。考虑药敏试验，停用美罗培南，使用利奈唑胺联合左氧氟沙星，患者逐渐好转出院后再次出现发热伴咳嗽咳痰，影像学提示右肺空洞变大，左肺空洞吸收消失。微生物室报告诺卡菌。诺卡菌标准抗酸染色（3%盐酸）阴性，而采用改良的弱抗酸染色(1%硫酸)则为阳性，这也是和结核鉴别点。诊断肾病综合征并诺卡菌肺炎，治疗改用复方新诺明片+美罗培南。患者仍然高热，考虑诺卡菌耐药+激素引起的免疫抑制，停用美罗培南，继用利奈唑胺+复方新诺明片。患者体温正常，肺空洞吸收消失。周医生总结了诺卡菌感染，提出对诺卡菌属敏感药物包括磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类，利奈唑胺是唯一％敏感的抗生素。MDT专家团点评：邝健谊教授：在影像学，坏死以后留下的叫空洞，3mm以上叫厚壁空洞，3mm以下叫薄壁空洞，空腔和气囊是病理性扩张的肺组织，包括肺大泡，跟空洞是不一样概念。肠道转移到肺里面会有空洞样病变，会有壁结节，腺癌是没有壁结节的。CT只有肺窗没有纵隔窗，做了CTA以后右上肺肺动脉有没有出现狭窄，甚至闭塞，空洞可能不是感染性的，可能是感染以后导致的肺梗死。治疗当中检查不够完善。曹伟教授：社区获得性感染是有迹可循的，社区获得性感染一个很必要的患者特点就是免疫功能状态，非典型病原体是一类非常重要的病原体，包括努卡氏菌等，要和微生物室合作。蔡静月教授：努卡菌感染现在也不少见了，有些治疗会导致不典型细菌感染。治疗棘手，用药多耐药，病人不耐受，利奈唑胺敏感性比较好，但用药超过两周会有副作用，比如血小板减少。医院可以检测血药谷浓度来预防副作用。第四个病例：马文涛医生
来自医院呼吸ICU主治医师马文涛医生为我们分享了一例MRSA感染病例。患者因发热伴呼吸困难加重入院。诊断社区获得性肺炎（重症）给予莫西沙星针、奥司他韦胶囊、伏立康唑片、利奈唑胺针。CT显示肺部空洞，双侧胸腔积液。BALF-NGS（支气管分泌物）提示金葡菌感染。治疗更改为头孢哌酮舒巴坦针+利奈唑胺针。血培养提示MRSA。如果血流感染导致肺部感染患者右心系统是有问题的，超声提示三尖瓣赘生物，提示急性感染性心内膜炎。此病例是心内膜炎导致脓毒性肺栓塞导致患者呼吸困难，行心外科手术治疗。最终诊断：右心感染性心内膜炎、血源性肺脓肿。MDT专家团点评：邝健谊教授：这个病例很好，既涉及到肺的问题，又涉及到心脏的问题。影像学增强CT肺动脉是否有小血管栓塞征象，MRSA是金葡菌的一种，单纯感染肺泡壁薄，栓塞后坏死肺泡壁厚，两种在征象上是有分别的。蔡静月教授：诊断右心心内膜炎，最终治疗使用利奈唑胺。利奈唑胺临床有很多使用成功的例子，我们也可以尝试使用。很多专家利奈唑胺联合其他使用，比如说联合利福平。心内膜炎如果用胸壁心超诊断四成，用食道B超会明确一点，达到九成多。一般有心内膜炎征象建议做食道超声来确诊。更多会议报道及资讯，可登录医学慕课网站-斯家诊探项目专区，或者
