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很快就要开学了，开年第一篇，我想先来说说“选择性缄默症”。
选择性缄默症(selectiveMutism，SM)是一种焦虑症，孩子在家里像个“话痨”，可以自由交谈，说个不停，但在学校里完全不说话，有时被同伴取笑为“哑巴”。
之前我写过一篇图文《琦琦为什么不说话？》介绍了一位完全缄默的5岁女孩琦琦，她在任何场所包括在家一言不发，后来通过沙盘游戏治疗开口说话了。
年前我又接待了另一位不说话的6岁女孩梦梦，刚上一年级，在家里讲话自如，但从上幼儿园开始到现在三年多时间，在学校或对陌生人从来没有说过一句话，这是较为典型的选择性缄默症。梦梦的父母常年在外打工，孩子主要由老人照顾。父母之前没有意识到孩子问题的严重性，这也是第一次寻求专业的帮助。
这次咨询我主要采用了绘画疗法，鼓励孩子画了三幅画：第一幅是自由画，让孩子随便画什么都可以；
第二幅画是雨中的人，主要测孩子的压力和应对方式；
第三幅画是我的一家人，画家人做什么都可以。
这里我对图画做个简单的分析：
1）图画比同龄人画得幼稚；
2）图画中缺少人际的交流，特别是人物的嘴巴不明显；
3）孩子显得自卑，自我很小，很弱。
我带着好奇和鼓励引导孩子完成了三幅画，并尝试借助三幅画和孩子建立沟通联结。治疗大概30分钟时间，孩子竟然在诊室对我开口说话了！坐在一旁的妈妈不禁留下了眼泪，这让我也感到十分惊喜，三年多来这是梦梦第一次与陌生人开口说话。
但如何把诊室中取得的进展迁移到学校中，让梦梦能够在学校开口说话，我深知还有很多困难和挑战，有很长的一段路要走，除了多次系统持续的心理治疗还需要家长和学校老师的配合。
因此，我整理了这篇图文，介绍选择性缄默症的学校表现，家长和老师如何沟通协作，共同帮助选择性缄默症的孩子。最重要的是，我将提供一系列鼓励选择性缄默症孩子参与交流，开口表达的实用技巧。
希望对梦梦的家人有更多帮助，也希望所有选择性缄默的小朋友能够尽快得到专业有效的治疗，发出最美好、最动听的声音。
王广海年春
01
什么是选择性缄默症？
选择性缄默症(SM)是一种焦虑症，儿童在特定的环境或场合，或对某些人不能开口说话。在这些特定的场合（如学校），孩子实际上是无法开口说话，想说却说不出来；而在其他场合（如家中）却可以轻松自如说话。
选择性缄默症的孩子看上去也不一定焦虑；当被提问或被催促说话时，他们可能只是会回过头去或呆呆地看过来，显得一脸茫然。
这种障碍通常在孩子刚上学时被发现，因为孩子在家里说话完全没有问题。当老师跟家长反映孩子在学校不说话的情况时，家长可能觉得孩子不说话只是害羞腼腆，并没有意识到孩子的焦虑已经如此严重了。
我的这个咨询案例中，梦梦从小就不敢和陌生人讲话，3岁上了幼儿园在学校也是一言不发。家长虽然知道梦梦在幼儿园不说话的事情，但却没有重视，直到现在上一年级还是不说话，影响到学校学习和适应了，医院来看我的心理咨询门诊。
有些选择性缄默症的孩子可能只能对老师或同伴低声说话，但有些孩子可能连低声说话也做不到，甚至可能整个学年都一言不发。梦梦的情况更为糟糕，过去三年多时间在学校从未说过一句话，即使知道正确的答案，在课堂上也无法回答老师问题。孩子在学校里可能难以寻求帮助或发起对话。许多患有选择性缄默症的儿童不能要求去卫生间，可能几个小时或一整天硬撑着不使用卫生间。
可想而知，选择性缄默症的孩子在学校会经历多少困难，内心会有多少痛苦挣扎，想要表达却开不了口，不断压抑自己的需求！
02
迹象
下面我将提供儿童选择性缄默症的迹象，帮助家长和老师做到早发现，及时寻求专业帮助。
孩子在家里说话自如，甚至是“话痨”，但在学校或面对陌生人却完全或几乎不说话。
孩子因为害怕说话，整个人好像“瘫痪”了，或是好像把自己“封闭”起来，不与外界沟通。
孩子只用手势，面部表情和点头来沟通（有些选择性缄默症的孩子甚至不能进行非语言交流)。
孩子的选择性缄默症表现可能有所不同：
有些孩子可以和同伴交谈，但不能和老师交谈；有些孩子在学校内有同伴，在游戏时间会进行非语言交流。有些孩子通常能够与父母交谈，但一旦他们在教室里(甚至在学校里)，可能就会停止交谈。有些孩子能够在自己家里和同学说话，但也有很多孩子做不到这一点。有些孩子能够微笑并指出想要的东西，而有些孩子甚至会在这方面苦苦挣扎，表情茫然，不能使用手势。
虽然对许多孩子来说，适应新的课堂环境可能需要时间，而且在学校的头几周保持安静并不少见，但一个孩子超过一个月都不说话就应当引起重视。
03
如何鉴别?
选择性缄默症有时会与其他儿童心理行为障碍混淆，我们要学会如何区分鉴别：
1
对立违抗行为
选择性沉默症有时会被误认为是对立违抗行为，因为有选择性缄默症的孩子可能会像是有意拒绝回答问题。事实上，选择性缄默症的孩子非常焦虑，甚至在他们想说话的时候，也会觉得不能说话。换句话说，一个选择性缄默症的孩子是不能说话，而不是拒绝说话。
2
自闭症谱系障碍（ASD）
自闭症谱系症障碍（自闭症或孤独症）儿童和选择性缄默症儿童都存在与社会交往问题，两者容易混淆。然而，即使选择性缄默症的孩子在他们不能说话的情况下，他们仍然可以理解和使用非语言的暗示，感受情感的微妙变化。当他们在家与家人在一起时，他们的社交技能看起来完全正常。而自闭症儿童即使在家里或其他舒适的环境中，也很难理解社会线索的细微差别，谈话存在局限。
梦梦在学校不能说话，但与老师和同伴仍有很多交流互动，并且在家里与家人谈话交流与正常孩子无异，显然梦梦不是自闭症。自闭症的核心缺陷是社交障碍，表现在社会交往沟通，言语和非言语交流方面质的损害；同是还需要存在重复刻板的行为以及局限狭窄的兴趣，这也需要请专业人员进行评估。（参考阅读《
自闭症诊断性测评“金标准”——ADOS-2》）3
创伤
有一种误解认为，选择性缄默症的儿童受到了创伤。虽然儿童在经历创伤后有可能变得沉默不语，但通常儿童只是避免谈论创伤本身的各个方面，而不是完全沉默。创伤后应激障碍(PTSD)也有其他症状，如睡眠困难，梦魇和在游戏中再现创伤事件，这与选择性缄默症大不相同。
4
第二语言
当一个孩子在家里说不同的语言（如英语或方言）时，也可能出现不说话的现象。如果孩子不能说话的原因是难以理解或使用第二语言，不应诊断选择性缄默症。双语儿童在学习新语言时通常会经历一个“沉默时期”。
事实上，这种障碍在多语言儿童中更为普遍，当怀疑双语儿童患有选择性缄默症时，需要进行一个全面的评估，并考虑到孩子的语言发展和症状史。
5
社交焦虑症
又称为社交恐惧症，患有社交焦虑症的儿童害怕别人的负面评价。对他们来说，说话会引起焦虑，就像在别人面前写作、吃饭和表演一样。社交焦虑症常与选择性缄默症一起发生。需要详细的评估才能够确定孩子是否有社交焦虑症。
04
父母与老师沟通协作
如果学校老师发现一个学生可能有选择性缄默症，应该尽快和家长沟通。
家长可能会怀疑老师的反馈，因为在家中孩子显得很正常。所以，学校老师应尽量观察细致具体些，让家长能够清楚地了解孩子的问题和痛苦挣扎，并建议家长及时寻求专业评估和干预。
老师可以这么对家长说：
“我很高兴孩子在家里讲话，但我想让你知道我们在学校看到了什么。孩子在学校里不讲话，对老师和同学都不讲话。上课提问他问题时，感觉他明明知道答案，但不能说出来。我观察到课间休息时，他也参与孩子的游戏，但没有语言交流。感觉他似乎想要说话，表达自己，但却无能为力。我很担心他在学校的表现，觉得有必要让您了解，看如何帮助孩子。”
父母可能需要时间来消化老师的信息，或者想再观察一段时间，这些都是完全正常和合理的反应。但如果孩子持续不说话，情况没有改善甚至变得更糟，老师和家长就要更密切沟通，并及时寻求专业的评估和干预。
05
治疗
经过仔细的评估后，被诊断为有选择性缄默症的儿童应该尽快接受系统的专业治疗，最好是与经验丰富的临床心理学家合作。
治疗方法：包括专门的行为治疗，促进语言表达的技术，强化成功说话的体验，赞扬和激励策略等。心理治疗可以帮助选择性缄默症的儿童勇敢面对焦虑情境，从而随着时间的推移消除焦虑。
治疗效果：治疗的速度是比较缓慢温和的，不应该诱使或强迫选择性缄默症的儿童说话，也不应该要求儿童去做太困难的事情。
治疗目的：通过积累更多成功的说话经验来帮助孩子建立开口说话的信心。如果孩子不能到达预期目标话，催促孩子可能会产生负面影响。
由于选择性缄默症的儿童往往年龄很小，治疗师还应与父母、照顾者和其他陪伴儿童的成年人合作，共同学习如何帮助儿童说话并参与治疗。照顾者应避免通过替孩子回答问题，或过度让孩子依赖非语言交流来“拯救”孩子。这种情况很常见，照顾者可能会经常这样做，但实际上这会加重儿童的选择性缄默症。
知道何时，以及如何让一个选择性缄默症的孩子参与课堂是有难度的。因此家长需要及时和老师沟通孩子心理治疗的进展并与老师合作，最大程度地支持和巩固孩子取得的进步。老师、父母和治疗师一起组成治疗团队，这种伙伴关系是必不可少的，因为即使孩子在心理专家的诊室里取得了进步，但没有转化为课堂上的进步，治疗也没有达到目标。
01
如何与孩子说话？
做播音员：说出孩子正在做的事情：“你在画一朵花”或者“我看到你在指着书中的图片。”这有助于表达对孩子正在做的事情的兴趣。
等待5秒钟：当我们问一个问题时，我们通常没有给孩子足够的时间去回应。请等待五秒钟，不重复问题，也不让其他人代替孩子回答，给孩子五秒钟的时间，帮助孩子学会忍受焦虑。
使用标签表扬：不是只说“做得好！”，而是具体说：“你做得很好，告诉我你想要果汁了！”这样，孩子就能确切地知道自己做了什么被表扬，而且也会有动力继续这样做。
重新表述问题：不要问那些可以用“是”或“否”来回答的问题，而是问一个更有可能引发说话反应的问题。试着给他选择：你想要小狗贴纸还是明星贴纸？”，或者问更多的开放式问题：“我们接下来该玩什么？”
练习回声：重复或转述孩子说的话。这是一种强化并让孩子知道，他说的话被听到并且理解了。对于那些非常小声说话的孩子来说，重复他们说的话也有助于他们参与更大的群体。
02
在课堂上怎么做？
非语言交流（如指点、点头、竖起大拇指或举手等）：非语言交流是帮助孩子参与课堂的有效方式，课堂上老师可以要求学生通过非语言行为来回应问题。虽然孩子的目标是超越依赖非语言交流，但这能让她的需求得到满足，并得到老师的认可，为开启语言交流树立信心。
与朋友配对：如果孩子有一个要好的朋友，他们会在一起说话，那么安排他们坐在一起，这可能会减少孩子的抑制，增加开口说话的机会。
小组活动：一些孩子在一个较小的群体中做活动时，会较少焦虑，并且更有可能说出话来。
发现他的优势和兴趣：当孩子们开始探索他们感兴趣的事物时，他们会感到更兴奋、更自信(更少的抑制)，也能够利用自己的才能让自我感觉良好。
热身时间：有选择性缄默症的孩子如果能和父母一起来教室，或在其他人出现之前“热身”，这会对他们有很大的帮助。这样孩子就可以在没有老师或同龄人的压力下练习说话。理想的情况是，在与父母单独相处之后，教师也许能够“淡入”课堂，同时仍能给学生和父母留出空间。
诊室外支持：在条件允许的情况下，根据孩子病情的严重程度，让治疗师花一些时间在教室里提供个性化支持，观察学校内哪些行为和活动是更能促进帮助到孩子。
03
遇到需要讨论的课堂活动怎么办？
如果一个孩子不能参与课堂，就很难了解孩子学习掌握的程度。大声朗读、回答问题和讨论对选择性缄默症的孩上几乎是不可能的。一个可行的方法是让父母录下孩子大声朗读或在家里完成课堂上不能完成的任务。对于一些需要在课堂上进行的集体拼读活动时，允许孩子只写出来。
所有这些策略都应该是临时性的，是具体干预方案的一部分，我们最终目标是让孩子能够直接使用语言。学校老师如能与治疗师合作，获得更多推荐的创造性的方法，这将有效促进孩子的表现能力和对课堂的理解力。
04
换班或换学校有用吗？
父母有时会想，孩子在这里不说话，那我换个班级或学校试试？
的确，有时很难让有选择性缄默症的孩子在之前完全不说话的环境或人面前重新开口说话。孩子越习惯不和老师说话，就越根深蒂固。
然而，我们把孩子从一个班级拉出来，送进另一个班级，有时不但没有帮助，可能还会造成干扰。如果孩子在目前的班级感到舒服，并且老师正在遵循治疗师的建议帮助孩子，那么孩子在目前的班级可能更容易取得进步。如果家长要给孩子换班级或学校，那么就必须制定策略和技巧来帮助孩子完成过渡，适应新的班级。否则，可能会把孩子推到另一个他无法说话的班级，加剧焦虑。
05
如何帮助新学生？
如果孩子已确诊为选择性缄默症，并将进入一个新班级，家长可以和老师沟通，使用如下技巧：
安排访问
安排孩子提前和新老师见面，熟悉新的学校环境，让孩子在开学前能有机会和老师进行一对一的互动。
父母可以开学前几天带孩子去教室，最好请老师给孩子做个自我介绍，并带孩子参观教室和学校。如果孩子还没准备好的话，他不必在第一次见面的时候就和老师说话，但是孩子也许可以和父母交谈，这样就可以在教室里建立起成功的说话经验。
如果教室里有玩具，老师可以让孩子玩几分钟。在孩子感到舒服之后，老师可以成为一个“播音员”，对孩子正在做的事情做一次又一次的播报：“我看到你在画画”，或者“哇，你让那辆车开得很快！”如果孩子还没准备好说话，这将是一个与孩子建立良好联系的方式。
录制视频
老师可以让孩子在家里录制视频，这样孩子就可以在他感到舒服的环境中进行自我介绍，展示孩子的健谈和自信。
如果有可能的话，请孩子在开学前先给老师看这段视频。这是孩子开始和老师交流的一种方式，也是孩子在学校里把自己当成一个会说话的人的一种方式。
安排B计划
在让孩子做一些他可能还无法完成的事情时，要准备一个备选方案。
例如，不要问孩子今天想在课堂上做什么，B计划可以说，“你指一下今天想要做什么。”
同样的，如果老师知道一个学生还不能通过讲话表达想去洗手间，那就提前制定一个B计划。当孩子需要时，可以用手势表示。如果孩子不能使用手势，老师还可以想办法让他理解，他可以在不需要许可的情况下使用洗手间。确保孩子知道洗手间的位置，可以带他到洗手间，然后说“现在是上厕所的时间了”。
06
家长+老师+治疗师的团队
如果孩子因为有选择性缄默而接受治疗，理想情况下，老师可以与家长、治疗师密切沟通，更多地了解孩子的治疗方案，在课堂上配合治疗。例如，治疗师可能会用星图来奖励孩子的说话行为，当老师在学校或课堂上发现孩子说话时，可以采用相同方法进行强化。对于治疗团队来说，重要的是确保家长、老师和治疗师能够密切合作，把治疗师在诊室取得的任何进展能够转移到教室中，取得真正的成功。
奖励图表
我经历的“缄默期”
每个人可能都会有一段“缄默期”，以下这段经历我常分享给选择性缄默症的孩子和家长。
记得年10月我刚到美国国家儿童医学中心学习时，第一个月我讲话非常少。现在分析起来，一是自己英语口语比较差，害怕讲错或讲不流利；二是人生地不熟，存在文化休克或焦虑，不清楚如何发起会话。我的联合培养导师DanileLewin教授是临床心理学家和儿童睡眠专家，他鼓励我到住所附近的一个中国阿姨经营的杂货店聊聊天。这位阿姨祖籍广东，没受过正式教育，早年来到美国谋生。我发现她不仅会说英语，而且会说法语、西班牙语。总之，只要有人询问她的商品，她都能灵活的表达应付。这对我有很大触动——语言重在使用，说多了，说习惯了，也就变得自如自发，但前提是要迈过心里的那道坎，克服焦虑，开始张口说话。后来，医院我都会教睡眠中心同事讲几句中文，顺便英文聊会天，也就越来越适应了美国的学习生活。
分享这段经历想要说明，环境改变对成人都会有如此大的影响和压力，需要一段时间调节和适应；那么对于孩子，特别是进入新环境（如刚入学）或面对陌生人时，造成的影响会更大。家长和老师要特别留意孩子心理行为变化，焦虑担心和实际的困难，当孩子在学校不说话或说话比往常少时，要做到及时发现，多给关心支持，营造轻松鼓励的语言环境，及时寻求专业的帮助。像梦梦这样在幼儿园三年都没有说话，到6岁多才来寻求专业治疗，增加了干预治疗的难度不说，最重要的是孩子承受了极大的痛苦，损害了生活质量，增加了家长的遗憾和内疚。
希望这篇图文能帮到梦梦妈妈，新的一年，希望更多选择性缄默症的孩子能够发出最美好、最动听的声音！
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王广海博士
上海儿童医学中心心理与睡眠咨询师副研究员硕士研究生导师
华东师范大学临床心理学博士，美国国立儿童医学中心睡眠医学联培博士
