嗅觉障碍可严重降低人们的生活质量，让部分对味觉、嗅觉要求较高的职业从业者工作能力下降，与抑郁情绪和自杀意念的上升风险相关，甚至可导致火灾、煤气或化学试剂爆炸事故等安全问题。但嗅觉障碍的基础和临床研究相对滞后，我国学者于年发表了《嗅觉障碍诊断和治疗专家共识（）》。日本鼻科学会则于年发布了第二版《嗅觉功能障碍治疗的临床实践指南》，同时强调该指南尚不能作为规范医疗的标准和法律依据，选择治疗方案仍要根据具体情况。除日本外，目前尚无其他国家的相关指南发表。本文将嗅觉障碍的常见治疗方法和一些有效的传统医学疗法介绍给大家。
01嗅觉障碍的分类
从对气味的感受和辨别能力角度，嗅觉障碍可分为定性障碍和定量障碍两种。定性障碍分为：嗅觉倒错和幻嗅。定量障碍包括：嗅觉减退、嗅觉丧失和嗅觉过敏。
按照病因和解剖部位，日本指南将嗅觉障碍分为三类：
1.1传导性嗅觉障碍鼻腔鼻窦炎症、过敏、肿物、异物，鼻中隔偏曲等阻碍了气味分子到达嗅觉受体或与嗅觉受体结合；
1.2感觉神经性嗅觉障碍病毒感染、药物诱导等引起的嗅上皮和嗅神经损伤；
1.3中枢性嗅觉障碍头部外伤、手术、神经退行病变、颅内肿瘤和先天性嗅觉异常；
中国专家共识在此基础上又增加一类；
1.4混合性嗅觉障碍指同时符合上述3类嗅觉障碍中两种或三种条件的混合型障碍。
"在根据这些嗅觉障碍类型诊断和制订治疗方案时，要注意鉴别诊断。比如嗅觉牵涉障碍（OlfactoryReferenceDisorder,ORD）应属于精神强迫障碍。患者相信自己散发出讨厌的体味但别人其实察觉不到或很轻微，通常消耗大量时间反复确认、消除或掩盖气味。需要通过详细了解病史和必要检查以及嗅觉过敏和幻嗅等疾病相鉴别。
"02嗅觉功能的评估和检查
2.1主观评估最简便、易行的主观评估方法是视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）。该方法不需要额外的试剂、设备，经济和时间成本较低，可以自行设计问题并获得量化的评估结果，用以比较主观症状改善或加重的趋势。其缺点是评分的基准水平也受主观因素影响不够稳定。嗅觉障碍问卷调查（questioinnairesofolfactorydisorders,QOD）相对能更好区分嗅觉障碍的类型。
基准水平相对更客观稳定的嗅觉功能心理物理测试方法主要有以下三种：TT嗅觉计测试（TTolfactometertest）、嗅棒测试（Sniffin’Stickstest）和宾夕法尼亚大学嗅觉识别测试（UniversityofPennsylvaniasmellidentificationtest）。
其它的方法还有康涅狄格化学感觉临床研究中心（ConnecticutChemosensoryClinicalResearchCenter,CCCRC）嗅功能检查法、斯堪的纳维亚嗅觉鉴别测试（Scandinavianodor-identificationtest,SOIT）、圣地亚哥气味鉴别测试（SanDiegoodoridentificationtest）、酒精吸入测试（alcoholsnifftest）和五味试嗅液测试等。这些方法各有特点，但都是针对气味的察觉阈（threshold,T），辨别（discrimination,D）和识别（identification,I）能力等进行测试。
2.2客观检查鼻腔鼻窦的薄层CT和MRI最为常用，可以帮助判断嗅裂的开放状态和气味能否到达嗅上皮。嗅通路MRI能显示嗅裂区黏膜、嗅球、嗅束、嗅沟的状态。功能磁共振成像（functionalmagneticresonanceimaging,fMRI）和PET-CT都属于功能性成像，可以绘制大脑对于嗅觉刺激的活动变化。嗅觉事件相关电位（olfactoryevent-relatedpotentials,oERPs）及三叉神经事件相关电位（trigeminalevent-relatedpotentials,tERPs）等检查能客观记录相关神经通路的电生理活动。
03嗅觉障碍的治疗
根据病因和疾病部位的不同，嗅觉障碍的治疗会采用不同方法，效果也不尽相同。比如鼻息肉、鼻中隔偏曲、异物和鼻腔鼻窦肿瘤等导致的传导性嗅觉障碍通常可以手术治疗；如果是鼻炎、鼻窦炎导致则可以采用药物治疗使鼻腔、嗅裂通畅而气味刺激能够到达嗅上皮。对于上呼吸道病毒感染或外伤引起的感觉神经性嗅觉障碍，可以给予药物治疗和嗅觉训练。从疗效上看，上感后嗅觉障碍的治疗有一定进展；外伤后的嗅觉障碍治疗比较困难；难治性鼻窦炎伴发的混合性嗅觉障碍仍具有挑战性；对先天性嗅觉障碍目前无有效手段。
3.1药物治疗糖皮质激素在嗅觉障碍治疗中应用最为广泛。对于炎症性、外伤性和上感后的嗅觉障碍都有效，特别是对慢性鼻-鼻窦炎引起的嗅觉障碍效果显著，在日本指南中得到A级（强烈）推荐。口服和雾化吸入的给药方式效果相当，都好于鼻喷糖皮质激素。雾化吸入起效更快，副作用更小。文献报道治疗嗅觉障碍的药物还有抗组胺药物、维生素A、维生素B、银杏提取物（如己酮可可碱等）、柠檬酸钠、α-硫辛酸、茶碱、米诺环素或二甲胺四环素、锌剂等。例如，抗组胺药物可以帮助改善变应性鼻炎引起的嗅觉障碍。研究还显示糖皮质激素同时与银杏提取物、维生素A等联合使用治疗上感后嗅觉障碍优于单独用药；嗅裂局部应用柠檬酸钠能改善上感后嗅觉识别能力；银杏提取物、α-硫辛酸也有类似效果；鼻喷茶碱的疗效好于口服用药；口服硫酸锌对治疗外伤引起的嗅觉障碍有帮助，对上感和特发性嗅觉障碍无效，而鼻喷葡萄糖酸锌不能治疗感冒，还可能导致失嗅。
3.2手术治疗慢性鼻-鼻窦炎等传导性嗅觉障碍通过手术可以恢复嗅裂畅通，使气味能够达到并刺激嗅上皮内的感觉神经元。术中要最大限度地保护嗅黏膜，防止术后粘连。单侧幻嗅2年以上，鼻腔局部麻醉可以暂时中止幻嗅的定性嗅觉障碍患者可以行内镜经鼻嗅上皮切除手术，不仅幻嗅消失还可能恢复嗅觉。
3.3嗅觉训练哺乳动物的嗅上皮、嗅球终生保持再生能力，嗅觉高级中枢也有一定的可重塑性。嗅觉训练是患者主动地反复吸嗅不同气味，刺激嗅感觉神经元再生和嗅觉通路重塑，从而改善嗅觉功能。从年Hummel等的报道开始，多项研究证实上感后、外伤性、特发性及神经退行性疾病引起的嗅觉障碍都可以通过嗅觉训练得到改善。这是一种有1A级证据支持的治疗手段，中国专家共识推荐的诊疗流程图建议：除了先天性嗅觉障碍外，其他的各种类型嗅觉障碍在规范化的药物治疗以外都可以进行嗅觉训练。
嗅觉训练的常规方法是用苯乙醇（玫瑰）、桉叶醇（桉树）、香茅醛（柠檬）和丁香酚（丁香）4种愉悦气味，每种10秒左右，不同气味间隔10秒。每次训练5分钟，每日2次。研究发现，延长嗅觉训练时间、增加嗅剂种类、提高嗅剂浓度均可提高嗅觉功能的改善率。实际操作中不必限制香味的浓度、品牌，甚至不限定特殊的香味也可以达到治疗效果，从而降低治疗成本，简化治疗过程。
嗅觉训练对有残余嗅觉的患者疗效更显著，上感引起的嗅觉障碍比外伤后的嗅觉障碍更易于恢复。有研究表明单纯采用香味嗅剂进行训练，有重要警示作用的臭味嗅觉恢复明显落后于香味。非愉悦气味可更明显地影响呼吸模式，更容易被记忆识别，同时也可降低部分正常人的工作记忆能力。非愉悦气味嗅觉训练的可行性、安全性尚需深入研究。
3.4中医治疗传统针灸对病毒感染后嗅觉障碍有效，激光针针灸能提高健康人的嗅觉灵敏度。
张重华教授采用内服验方“促嗅汤”（黄芪、白术、生白芍、山萸肉、葛根、桑叶、路路通、干荷叶等加减，每日1剂，水煎服，早晚分服。连续治疗3个月），联合水针迎香穴（手、足阳明经交会穴，位于人体的面部，鼻翼外缘中点旁，当鼻唇沟中间，与嗅觉关系密切，常用于治疗嗅觉障碍，可配穴印堂、合谷等）治疗感觉神经性嗅觉障碍，取得了较好的临床疗效。
“蝶腭神经节针刺”技术和方法由李新吾主任医师于20世纪60年代后期，结合个人临床经验和现代医学理论所创建。文献报道该技术治疗慢性鼻炎的治愈率达90%，变应性鼻炎70.4%，慢性化脓性鼻窦炎52.4%。在临床应用中，还发现了一穴多治效应，针刺蝶腭神经节对失嗅、面瘫、突聋、哮喘发作、干眼症、流泪、近视、胃溃疡、三叉神经痛、面肌痉挛、痛经、鼻出血等也有临床疗效。该方法对嗅觉功能障碍有效是建立在对鼻炎、鼻窦炎疗效的基础上，尚未见到针对嗅觉障碍的进一步研究。值得注意的是，近期Lancet杂志报道对发病后8～24h内不适合静脉溶栓的急性卒中患者，蝶腭神经节刺激是安全的，并可能改善功能预后。上述研究提示蝶腭神经节作为前循环副交感神经支配的信号源，其功能值得更为广泛、深入的研究。
3.5日本汉方药日本汉方药“当归芍药散”促进产生神经营养因子，已经被用于阿尔茨海默病。该方法治疗上感后嗅觉障碍比鼻用糖皮质激素能更有效地改善嗅觉。另外两种汉方药“人参养荣汤”和“加味归脾汤”也被用于病毒感染后的嗅觉障碍。对鼻喷糖皮质激素治疗无效的病毒感染后嗅觉障碍患者，给予当归芍药散或人参养荣汤，相应分别有43%和36%的病人嗅觉得到改善。上述汉方药被日本指南给予C级推荐。
3.6其它治疗方法其它可见颅磁刺激和星状神经节阻滞能改善嗅觉和味觉障碍的相关报道。免疫治疗、雌激素代偿、干细胞移植和温泉疗法等也都在探索中。
04嗅觉障碍治疗的展望
传统中医治疗习惯以医案的方式传承累积临床经验，类似于现代医学中的病例报告，大多只能提供较低级别的询证医学证据。以现代生命科学方法研究机理或以临床流行病学方法进行统计分析发表的高水平论文仍然较少。例如针灸的作用原理，中药中真正有价值的起效成分等还需要更加深入研究。为证明治疗方案的有效性，首先要对疾病的治疗效果提供更加科学准确，能够与国际接轨的评价标准；样本需要严格设定入组标准；需要更严谨的试验设计和前瞻性、随机、对照研究。用现代方法研究传统医学，发掘埋藏在病案中真正有价值的宝藏，意义重大。
相同的药物，改变给药路径或方式产生不同的治疗效果。一药多效，某些已有药物可以发现更多有价值的效果和作用。
完全创新的治疗嗅觉障碍新药物或新技术，包括干细胞修复、人工嗅觉植入、将嗅觉刺激转换为视觉听觉信号的智能报警装置等是未来的发展方向。
参考文献（略）
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