病例提供
罗兰
病例整理
周磊沈丽吴庭豪卜叶波
声明：因病例发生时间较久，某些信息细节较模糊。
病例摘要基本情况及主诉：
患者：女，69岁，70kg，职业不详。因“左腰部绞痛1周加重伴发热3天”入院，术前初步诊断：左侧输尿管结石伴左肾积水，脓毒血症，糖尿病，肺气肿。拟急诊行左侧输尿管镜检及双J管置入术。
病史摘要及术前简要病程记录：
既往有糖尿病多年，双肺肺气肿，具体治疗不详；否认冠心病、肝炎、结核等病史，无手术、麻醉史。入院当晚泌尿外科因患者心率快、血压低转入ICU，在ICU期间使用了左氧氟沙星抗炎，低剂量去甲肾上腺素维持血压。
术前访视评估：
体格检查：神清，一般情况较差。辅助检查：肾功能轻度异常；肺功能差；EKG示窦速；动脉血气分析：血糖17mmol/L，乳酸3.5mmol/L，SPO%。拟选定麻醉方法：硬腰联合麻醉。
麻醉过程：
患者入院次日早9:55坐轮椅鼻导管吸氧入手术室，精神状况较差，诉左部疼痛，再次简要询问病史，开放上肢外周静脉，麻醉监测方法选用无创血压、EKG以及脉搏氧饱和度监护，血压85/45mmHg（MAP58mmHg），心率次/分，SpO%。
由于患者肺功能较差，考虑手术时间较短，故拟施行腰麻(单针），（面罩吸氧？）。
麻醉前备好去氧肾上腺素0.1mg/ml+多巴胺1mg/ml，以去氧肾上腺素2mg/h+多巴胺20mg/h的速度维持血压在85～mmHg/45-50mmHg之间开始麻醉。麻醉采用L3-4间隙单针腰麻，将0.4%罗哌卡因与脑脊液混合液2ml注入蛛网膜下腔，10次/分后试阻滞平面T8到S1开始手术。
手术开始20分钟左右时患者血压下降到70/35mmHg，并有进一步下降趋势，换用去甲肾上腺素0.4mg～0.8mg/h后，生命体征较平稳，未出现血压心率大幅波动，手术历时35分钟，术中给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg滴注，美罗培南40mg静滴。
抢救过程：
11:45
手术结束，患者清醒。血压89/48mmHg，心率99次/分，欲将患者送回ICU，此时撤掉监护和升压药物。
11:48
患者诉浑身冷，寒战并逐渐加剧，随即突然面色青紫，呼之不应，马上面罩给氧，呼叫帮助，此时触摸劲动脉波动很弱，估计30次/分左右，马上行胸外心脏按压，同时静注肾上腺素0.3mg，给予胰岛素16U静滴。
11:51
患者心跳恢复到次/分，血压～mmHg/88-98mmHg，SpO2不详，马上行气管插管术和左桡动脉穿刺置管连续动脉压监测，随后血压开始下降，用去甲肾上腺素0.4mg～0.8mg/h维持血压，同时查动脉血气分析：PH7.20，Glu13.7mmol/L，乳酸4.7mmol/L，给予NaHCO3静滴ml，胰岛素8U静滴。
12:10
此时患者自主呼吸恢复，意识未恢复，吸痰后继续观察，此时血压/90mmHg，心率次/分，SpO%。
12:25
患者意识恢复，不能耐受气管导管，吸痰，松开气管套囊，发现口角有血，再次复查血气，PH7.23，Glu11.7mmol/L，乳酸3.7mmol/L，余电解质大致正常。
12:35
拔除气管导管，发现门齿牙龈出血较多，患者右门齿脱落，随气管导管一并带出；
12:35-12:45
期间，给予地塞米松10mg静滴，逐步减量并停掉去甲肾上腺素。
13:05
患者生命体征较平稳，意识完全恢复，入ICU继续观察治疗。抢救过程中输液ml，导尿后尿量约ml（注：实际围术期尿量无法获得）。
患者结局：
患者经治疗10天后平安出院。
讨论1.患者为什么会突发呼吸心跳骤停？（编者按：实际情况描述为急性循环衰竭可能更为准确）
2.对于此病例麻醉科存在哪些缺陷？可以获得哪些经验教训？
病例讨论同仁精彩分析：
捻草飞笑：
1.手术方式的选择：患者全身情况较差，脓毒血症休克，低氧血症，糖尿病，心肺功能差，对于该手术方式建议局麻下行肾造瘘手术，暂时解除患者肾积水梗阻情况，待感染性休克好转后再行二期输尿管镜碎石手术。
2.麻醉方式选择：患者感染性休克，麻醉方式选择椎管内阻滞是禁忌症，患者心肺功能差，全身麻醉风险也极大，但一定要交待麻醉风险。术中准备抢救药物，术毕可以考虑带管送ICU。
3.患者心跳骤停的可能原因：该手术麻醉采用蛛网膜下腔阻滞，要求平面较高，容量不足，患者感染性休克、容量不足，糖尿病，可能存在冠状动脉粥样硬化，心肌缺血。手术结束后转运患者时，撤掉升压药，血压骤降，脑供血不足发生剧烈寒战，冠脉供血不足心肌缺血，最后心脏骤停。
4.抢救及时，肾上腺素未盲目大剂量使用，患者转危为安，但插管后建议适当镇静带管送ICU继续治疗，避免患者心跳骤停抢救后出现相关并发症。
张卉颖：
1.术前：
患者高龄，基础疾病糖尿病、肺气肿，术前HR快BP低（示容量欠缺可能），低剂量去甲肾上腺素维持，在未补足血管容量的情况下直接使用强α受体激动剂需斟酌；去甲肾上腺素是相对适合感染性休克的血管活性药物；患者血糖高，乳酸高，脉搏氧饱和度低，说明微循环障碍、乳酸酸中毒已经发生，另是否已转用胰岛素控制血糖（若长期服用二甲双胍者可致乳酸酸中毒）；患者肺功能较差，未见氧分压及二氧化碳分压等指标？无法了解此时的A-aDO2、氧合指数，此时是否已经发生ALI甚或ARDS？
2.入室：
入室后生命体征不平稳（尤其休克状态）情况下，择椎管内麻醉并非优选，尤其蛛网膜下腔阻滞对循环波动较大。之前交待肾功能较差，尿量如何？应用多巴胺时的电解质如何？有无测中心静脉压或动态心排量监测了解容量状况?
3.抢救发生时
心动过缓的类型是III°AVB还是逸搏心律？是否仍未窦性?根据版美国AHA的ACLS救治流程，该患者有急性意识状态的改变、休克征象，属于不稳定的心动过缓，首选处理应为阿托品0.5mg（每3-5min重复，最大剂量3mg）和/或多巴胺2-10μg/kg/min和/或肾上腺素2-10μg/min，严重者可考虑经皮起搏（TCP）。
4.在未确定血糖浓度的情况下不可妄给胰岛素
（万一是禁食等导致的低血糖而非高血糖），患者生命体征恢复后ABG示代谢性酸中毒可能，给了碳酸氢钠，是5%的？并未给出BE值，ml的计算是否正确？是否先给1/2？血管活性药物可短暂应用，长期使用需多种复合应用，或造成交感递质耗竭可能。
5.抢救过程中
I/O/ml，笔者认为对于高龄感染性休克患者这个入量仍较低。
总结：在感染性休克尚未控制的情况下（可能合并SIRS），急诊手术的麻醉方式选择值得商榷。从病例提供来说，信息尚有部分缺失，无法对患者状态做到全面评估。
张君：
1.术前应对脓毒血症（感染性休克）患者进行目标导向优化治疗（EGDT），即早期复苏。早期进行积极的容量复苏和必要的血管活性药物，成人要求6小时内达到复苏目的：平均动脉压＞65mmHg，中心静脉压8-12mmHg，pH正常，无代酸以及混合静脉血和中心静脉血氧饱和度大于70%。从入手术室“EKG监护血压85/45mmHg，心率次/分，SpO%”可以推测ICU的早期液体复苏并未做好；指南中指出对脓毒血症休克早期的处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体，而病例中只选择左氧氟沙星抗炎，欠妥。
2.麻醉科缺陷也很多：
（1）首先是麻醉方式的选择。休克患者禁用腰麻，而该患者术前已经处于感染性休克失代偿期，应该选择全麻。该病例中提到肺功能差，虽未有明确的诊断指出，但不排除急性呼吸窘迫综合症，所以全麻插管后，推荐使用6ml/kg的潮气量（强推荐，高证据质量），平台压高限目标设置为30cmH2O（强推荐，中等证据质量），推荐床头抬高30°～45°，以减少反流误吸；
（2）其次，术中动静脉有创监测准备后，以CVP为指导，对感染性休克的患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量），而不建议羟乙基淀粉或明胶；此病例中未交待血常规，手术应维持Hb70-90g/L及血小板≥50×/L；缩血管活性药物治疗目的是MAP达到65mmHg，去甲肾上腺素是纠正感染性休克低血压的首选（强推荐），并建议在条件允许情况下行动脉测压，指南不推荐多巴胺作为肾脏保护药物；关于糖皮质激素的使用，术中选择甲强龙40mgiv，但甲强龙起效较慢，大概20-30min，应选择氢化可的松mgiv/天；术中血糖也应控制在≤10mmol/L，建议规范化血糖管理。
（3）术毕时，本身容量就欠，椎管内麻醉还未消退，突然撤掉去甲肾上腺素，引起血压骤降，回心血量不足，引发循环衰竭，此处不应停用去甲肾上腺素和撤掉监测；
（4）在查血气PH7.20后未复查血气，直接拔管，这个环节也不妥，酸中毒说明组织灌注仍存在不足，极易再次出现循环衰竭，该患者应适当镇静并带管入ICU；若要拔管，复查血气PH＞7.25后，推荐进行自主呼吸试验（高推荐，高证据质量）。
专家分析哈尔滨医院王颖
假如术前辅助检查脓毒血症诊断成立，那么此类患者妨碍围术期麻醉管理的主要病理生理机制就是内毒素血症导致的血管内皮细胞功能障碍和组织细胞氧利用障碍。
从循环调控角度表现为：体液分布异常、有效循环血量减少，循环内源性代偿调节能力下降、外源性调节方法效能降低等等，所以此类病人极容易出现围术期低血压。儿茶酚胺类药物的应用与否以及应用剂量可以间接粗略的反映病情的严重程度。
所以，术前评估除了常规的ASA分级、气道困难程度评估、脏器功能评估等之外，麻醉医生还要协助评估感染性/低血容量性休克严重程度，如果能提供血常规、呼吸频率、体温、酸碱代谢等更详细的的信息有利于对临床初步诊断进行必要的补充。
对于存在多种并存疾病的脓毒血症患者，病情容易向危重方向发展，所以在治疗原发病的同时兼顾并存疾病的相关风险是合理的。麻醉医师应对病程演变有足够的认识，对病情恶化的诱因有足够的警惕性，及早、及时干预，防止失代偿后变身为危机处理，为患者的预后带来更多不确定性。
例如，糖尿病患者既往就有潜在的水、电解质和酸碱平衡紊乱，在感染应激状态下可进一步加重，导致血管内皮细胞和组织细胞赖以生存的内环境进一步恶化；
肺气肿导致的肺循环阻力增高和肺部气体交换障碍增加麻醉医师的氧疗和容量管理的难度，在血容量和心功能相互影响、外周阻力和微循环灌注平衡、血管活性药的作用特点等方面都和肺功能正常的患者存在不同，个体差异也比较大。
此外，肺功能差和感染休克导致的组织氧供不足也需要鉴别下。
基于上述原因，虽然选择全身麻醉对患者更为适合，但是由于可能存在技术水平、设备条件和经济状况的地域差别，仍然会有人选择椎管内麻醉。
在这种情况下，麻醉管理的细节实施到位相对比麻醉方法的选择（如全麻or椎管内）重要得多。麻醉医师应了解所使用的麻醉方法在此类患者中的优点和缺点，谨慎实施复合用药和复合麻醉，尽量在麻醉效能和安全性之间找平衡，精准调控。
术中管理目标应根据术前评估结果靶向循环稳定基础上的内环境优化，同时术中还需要不断进行以目标为导向的评估-治疗反馈。在这一过程中，监测手段的正确选择、结果的深入解读和及时的对症处理都有助于弥补麻醉方法的弱点和不足。
对于一位术前有休克征象的多脏器功能不全患者来说，有创动脉压监测、有效循环血量和血容量监测、心功能的动态评估、组织氧合粗略监测（如动脉-静脉血气差异的比对）是比较理想的选择。
从病例中所提供的可获得监测手段来看，本来有条件实施但是并没有被合理利用。例如危机发生之前，没有开放足够的静脉通路、没有采用有创动脉压监测、中心静脉压监测和呼气末二氧化碳监测，没有提供完整的血气分析数据，因此无法对危机发生前的心功能状态、外周阻力、有效循环血量、液体种类选择和肺功能进行哪怕是比较粗略的评估。
根据已经提供的信息，可以确定术前存在高血糖、低氧血症（SaO%，鼻导管吸氧？）或氧合指数降低、代谢性酸中毒，但无法确定是否存在呼碱、代碱或者更为复杂的混合性酸碱平衡失调和离子紊乱。这似乎提示麻醉医师调控目标模糊、重要脏器功能评估思路不清晰的问题。
总之，对感染性休克的诊疗策略的是多角度、多层次的，对麻醉医生来说，充分重视病程演变、选择正确监测方法和对监测指标充分解读是形成正确术中决策的技术基础。
术中危机情况的判断：患者并没有发生心跳骤停，或者说不能诊断为心跳骤停，而应该是去甲肾上腺素急性撤药导致血药浓度迅速下降引起的循环衰竭，当然麻醉方法选择不妥、容量管理不足和脓毒血症的细胞毒性作用提高了患者对去甲肾上腺素的依赖性。
患者体重70kg，手术结束前的去甲肾上腺素大约相当于0.1～0.2ug/kg·min（0.4～0.8mg/h），这个量不小，即使在循环稳定的情况下，常规也应根据补液和循环情况综合评估然后逐渐减量。
危机的发生，原本是可以通过之前的规范诊疗和优化措施完全避免发生的。由于病例提供的信息有限，我们无法对处理的过程中的团队配合、给药方式、技术稳定性等细节进行评估，这里不做过多讨论，参见危机管理的预防与流程设计原则。
值得一提的是，在处理急性循环衰竭时，理想的循环评估手段应该涵盖心脏泵功能、大血管循环和微循环的快速精准评估，在很短时间内同时还要实现药物的个体化剂量选择，难度还是不小的，上述病例中选择0.3mg肾上腺素作为初始剂量，还是经过慎重考虑的，灵动、没有照本宣科！至于其他方面，如胰岛素应用策略，包括给药时机、初始剂量选择、静脉给药速度、胰岛素与血糖代谢动力学特征，抗生素的选择和给药时机以及药物之间的相互作用等，相信通过跨学科交流学习和规范化的临床实践，会有长足的提高。
综上，非常感谢病例提供医师的无私和坦诚，帮助我们一起积累经验、吸取教训，引以为戒，共勉！
知识小结感染性休克患者的麻醉
感染性休克亦称为脓毒性休克，发病原因为感染灶中的微生物与毒素、胞壁产物等侵入患者循环中激活宿主的多种细胞、体液系统、细胞因子与内源性介质作用于患者各器官与系统中，使得组织细胞缺血或缺氧，表现为细胞代谢功能紊乱，并出现诸多功能障碍，甚至导致器官功能衰竭。
临床进展的连续过程：脓毒症—严重脓毒症—感染性休克
一、感染中毒性休克围术期应该注意的几个问题
1.早期目标导向治疗
脓毒症最初6小时的抢救时间一般认为是治疗的“黄金时间”，Rivers等的研究证实在最初6小时积极地早期目标导向治疗（EGDT）后，患者的28天死亡率下降约16%，相关的研究指向了早期液体复苏在脓毒症休克救治中的关键作用。
早期目标导向治疗中心思想是改善组织灌注，通过静脉输注晶体或者胶体和血液以及应用血管活性药物，维持平均动脉压在65mmHg以上、中心静脉压在8-12mmHg、每小时尿量≥0.5ml/kg、中心静脉血氧饱和度（ScVO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）在70%以上。
需要注意的是液体复苏的关键在于有效监测机体的容量反应。患者对容量的反应差，即使增加心脏前负荷，也难以进一步增加CO，反而会带来组织器官水肿等容量过负荷的危害。
按照Frank-Starling定律，只有当左右心室均处于心功能曲线陡峭的上升支部位时，患者对容量的反应性好，增加前负荷才会带来心输出量增加和氧输送的提升。
EGDT所提出的CVP值作为液体复苏目标，反映心脏的前负荷状态存在局限性，临床上可使用容量负荷试验和直腿抬高试验等帮助判断患者的容量状态，同时根据尿量、ScVO2或SvO2及血乳酸等对复苏效果进行判断。
2.血管活性药物
去甲肾上腺素：作为维持最初的复苏目标MAP65mmHg的首选血管活性药，必要时可联合使用肾上腺素以维持适当的血管张力。
小剂量血管加压素(vasopressin，VP)0．03U/min也可与去甲肾上腺素联用升高MAP，并且可以减少去甲肾上腺素的使用剂量，但其不应作为首选的血管活性药，也不应单独应用于升压。当VP的用量需要超过0．03U/min～0．04U/min时，建议更改方案，选择其他方式升压。
多巴胺：目前已不建议使用，对于快速性心律失常、心动过缓、完全或不完全性传导阻滞发生风险低的患者，多巴胺可作为去甲肾上腺素以外的替代升压方式。
苯肾上腺素：一般不推荐应用于感染性休克的治疗，除非在以下情况出现时，才酌情谨慎使用：去甲肾上腺素相关性心律失常；心排出量高但血压仍持续低；已联合应用正性肌力药与血管活性药。
3.改善心肌收缩力
感染性休克早期即可发生心肌抑制,即使血容量、HCT及氧合均达正常水平,仍可限制CO及CI的进一步增加，而难以使DO2达到超常值。
在灌注压正常而组织低灌注状态仍未改善时(如血乳酸高,尿量少)，可能与CO降低有关，此时可选用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺主要兴奋β受体，能增加心肌收缩力和CO，用量为2～10μg/kg·min。
左西孟旦作为钙离子增敏剂在增强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙离子浓度、心率和心肌耗氧量，在感染性休克的救治中具有独特价值。
4.成分输血
有指南建议对于成年人患者，在血容量不足时应及时补液，以免微循环障碍，血流淤滞。如果血红蛋白低于7g／dl，适当输注悬浮红细胞，使血红蛋白的浓度可达到7g/dl-9g/dl。
最佳血球压积仍有争议，因为血球压积的增加伴随血粘滯度的增加将影响微循环,反而影响氧供依赖的纠正。
5.机械通气
肺保护性通气策略主要在于维持足够氧合，减少正压通气对肺的损伤和对静脉回流及心排出量的影响。
指南建议，可采用小潮气量（4ml/kg-6ml/kg），并使吸气末平台压≤30cmH20，预防肺损伤，避免肺泡过度膨胀；在最初1h-2h，可将机械通气潮气量应设置为6ml/kg。若此时平台压高于30cmH2O，可将潮气量降至4ml／kg，并可采用呼气末正压（5cmH2O）通气，防止肺萎缩，降低肺内分流和改善氧合功能。
6.糖皮质激素
脓毒症休克患者肾上腺皮质功能不全的患病率大约50％。应用小剂量的肾上腺皮质激素，目的是治疗肾上腺皮质功能不全。目前一般认为激素治疗仅限于液体复苏和升压治疗无效的感染性休克患者，而非常规治疗的手段。
7.血糖控制
尽管强化胰岛素治疗通过目标血糖控制，显示了对心肌抑制产生阻抑作用和改善血流动力学的作用，但严格的血糖控制会增加低血糖的发生，并且严重低血糖带来的如中枢神经系统损害等潜在不良影响亦是需要注意的问题。
8.微循环复苏监测
微循环功能障碍是脓毒症休克病理生理学的重要组成，现行的循环复苏策略的判断标准往往偏向
